…………………………………..…………..	     Parysów, dnia…………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)	
	
………………………………………………	
(adres zamieszkania)

………………………………………………	
(adres zamieszkania)

……………………………………………….
(nr telefonu kontaktowego)

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW
na nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej

	Na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.  o ochronie przyrody (Dz. U. z 2020 r. poz. 55 ze zm.), zgłaszam zamiar usunięcia niżej wymienionych drzew/krzewów rosnących na terenie nieruchomości położonej pod adresem…………………...
……………………….….……..., na działce oznaczonej w ewidencji gruntów nr……………, obręb ewidencyjny …………………………….…………………, do której posiadam następujący tytuł prawny (wymienić jaki)…………………………………………………….......
	
Lp.	Nazwa gatunku drzew/krzewów	Ilość drzew	Obwody pni drzew na wysokości 5 cm od powierzchni gruntu (cm)* lub powierzchnia krzewów (m2)	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				

Wymagane załączniki do wniosku:
1.	Rysunek albo mapa określające usytuowanie drzewa na nieruchomości.
2.	W przypadku gdy nieruchomość stanowi współwłasność - zgoda wszystkich współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew/krzewów;

Uwaga: 
1.	Konieczność zgłoszenia dotyczy zamiaru usunięcia drzew, których pień mierzony na wysokości 5 cm przekracza:
•	80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,
•	65cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
•	50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew.
3.	W terminie 21 dni od otrzymania zgłoszenia, pracownik Urzędu Gminy Parysów dokona oględzin drzewa. Drzewa będzie można usunąć dopiero po upływie 14 dni od oględzin, pod warunkiem, że Urząd nie wniesie sprzeciwu. W przypadku nieusunięcia drzewa przed upływem 6 miesięcy od przeprowadzonych oględzin usunięcie drzewa będzie mogło nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia.
2.	Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin właściciel nieruchomości wystąpi o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę, a budowa ta będzie mieć związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo będące przedmiotem procedury zgłoszenia, wówczas na właściciela nieruchomości nałożony zostanie obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa.
3.	Usunięcie drzewa bez stosownego zgłoszenia lub przed upływem terminu do wniesienia sprzeciwu, tj. 14 dni od oględzin, a także w przypadku sprzeciwu organu, i bez zezwolenia skutkować będzie naliczeniem administracyjnej kary pieniężnej.

……………………………….
								                     podpis 

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych 

Na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – RODO informuję, że: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przekazanych w Urzędzie Gminy w Parysowie jest Wójt Gminy Parysów. 
2.	Może Pan/Pani skontaktować się z Administratorem pisząc na adres: Urząd Gminy w Parysowie, ul. Kościuszki 28, 08-441 Parysów lub telefonując pod numer: (25) 685 53 19. Można skontaktować się z Administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego inspektora ochrony danych, pisząc na adres: iod@parysow.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia zgłoszenia na usunięcie drzew lub krzewów z nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej,
4.	Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym, zgodnie z obowiązującymi przepisami: służbom; organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych; osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny; innym osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą interes prawny lub faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody osób, których dane dotyczą określonych w odrębnych przepisach. 
5.	Będziemy przechowywać Pani/Pana dane osobowe przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3 oraz zgodny z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 
6.	Przysługuje Pani/Panu:
a)	prawo dostępu do swoich danych osobowych, 
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, 
c)	prawo do usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych, 
d)	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, 
e)	prawo do przenoszenia danych,
f)	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących narusza przepisy RODO. 
7.	Pani/Pana dane nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. 
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze tj.: na podstawie ustawy o ochronie przyrody.

………………………………………………
data i podpis