........................................
(miejscowość, data)
........................................
(imię i nazwisko pracownika)
ZAŚWIADCZENIE
dla pracownika wezwanego do osobistego stawienia się przed właściwy organ w sprawach dotyczących obowiązku obrony

Zgodnie z art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 825 ze zm.), zaświadcza się, że:
Pani/Panu ........................................................, zamieszkałej/zamieszkałemu ...................., ………………………………………………urodzonej/urodzonemu ……………...................., zatrudnionej/ zatrudnionemu w ................................................................................................ na podstawie umowy o pracę od ...................., wezwanemu do osobistego stawienia się przed Powiatową Komisją Lekarską ul. Mazowiecka 26, 08-400 Garwolin dnia .........................., który jest dla pracownika dniem pracy od dnia ............................ do dnia ............................., które są dla pracownika dniami pracy udzielono zwolnienia od pracy, za które pracownikowi nie przysługuje wynagrodzenie. 
Zaświadczenie jest niezbędne do uzyskania przez pracownika (wezwanego do osobistego stawienia się przed właściwym organ w sprawach dotyczących obowiązku obrony, który nie otrzymał wynagrodzenia za czas opuszczony z powodu wezwania), na jego żądanie zryczałtowanej rekompensaty za utracone zarobki (art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 825 ze zm.). 

Sporządził/a: ..........................

............................................................
Pieczęć i podpis pracodawcy/osoby
zarządzającej zakładem pracy